医案整理
基本信息
- 患者姓名：樊某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：1998年5月12日
主诉
腰部酸痛强硬，持续半年。
初诊情况
- 病史：因受寒后引起腰部酸困疼痛，活动受限，晨起僵强，伴精神疲乏，下肢软弱，睡眠不佳，多梦，纳食尚可。
- 检查：尿常规无异常，二便正常，病来无发热等。
- 现症：腰部酸困疼痛，活动受限，晨起僵强，精神疲乏，下肢软弱，睡眠不佳，多梦，纳食尚可，发育正常，精神不振，面色澹白，腰部无红肿、有压痛、活动欠灵活，四肢关节无畸形、疼痛。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白。
- 脉象：脉沉细。
- 理化检查：HLA-B27阳性，血沉32mm/h, 类风湿因子阴性，抗“O”正常。
- 影像学检查：X线片显示骶髂关节边缘模煳，并稍致密，关节间隙加宽。
- 中医诊断：腰痛（寒湿阻滞）。
- 西医诊断：强直性嵴柱炎。