医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 年龄：30岁
- 职业：工程师
- 初诊日期：2000年1月14日
主诉与病史
- 结婚时间：3年余
- 同居不孕：3年余
- 末次月经：1999年12月30日
- 经血情况：经血量多，色暗紫，血块多
- 痛经：无
- 小腹部不适：有
- 白带情况：少
- 经前症状：乳房胀痛半月余
体格检查
- 乳房：发育正常，无泌乳
- 妇科检查：
- 阴道：畅，分泌物量中，色白
- 宫颈：光滑
- 子宫：后位，正常大小
- 双侧附件：(-)
辅助检查
- 舌象：质红，苔薄黄，舌下青筋显露
- 脉象：弦细
- 白带常规：见霉菌生长
- B超检查：
- 宫内底部前壁：见一22mm×21mm增强实质回声区，边界清晰
- 双卵巢：未见异常
- 外院输卵管造影：
- 子宫：呈马鞍形
- 左侧输卵管：未显示
- 右侧输卵管：壶腹部堵塞
诊断
- 子宫发育异常：马鞍状子宫
- 右侧输卵管阻塞
- 子宫小肌瘤
- 霉菌性阴道炎
辨证分析
- 面色：黯
- 情绪：易激动
- 舌象：质红，苔薄黄，舌下青筋显露
- 脉象：弦细
- 经来情况：血量多，经血色暗紫，血块多，经前乳房胀痛持续半月余
- 辨证：肝郁气滞，瘀血阻滞