医案整理

基本信息

• 患者姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：4岁
• 就诊日期：1999年5月15日

初诊

1. 病史

• 主诉：感冒4日，右耳深部疼痛。
• 现病史：感冒第4天，发烧已退，但右耳深部疼痛。翌日更痛而难以承受，身体也同时出现疼痛。今日高烧，体温38.5℃，疼痛如雀啄，日夜难眠，大便两日未解，拒食狂饮，溲赤。

2. 体征

• 右耳鼓膜：窥测不清楚，深部已有黄色稠脓积潴，擦净后可见鼓膜充血，中央部已有细小溃孔，脓从内部排出，呈灯塔征，鼓沟及其附近也呈充血状态。
• 颈部：右颈颌下可扪到淋巴结肿，无粘连，无压痛。

3. 舌脉

• 舌象：黄腻苔
• 脉象：数(102次/分)

4. 诊断

• 西医诊断：急性化脓性中耳炎
• 中医诊断：脓耳风邪化热证

5. 治疗

• 方剂：黄连解毒汤
• 药物：
  • 川黄连 2g
  • 黄芩 2g
  • 黄柏 2g
  • 甘草 3g
  • 金银花 6g
  • 苍术 3g
  • 浙贝母 6g
• 煎服方法：3剂，水煎服，每日1剂
• 外用：黄柏水3支

二诊

1. 病情变化

• 症状：脓泄很多，质稠而厚，昨日起转为稀而色白。寒热退，食欲来，平静能眠，大便已解。
• 体征：外耳道脓液潴积，清除后可见鼓膜中央性穿孔，旁及鼓沟的充血消失，已还其正常状态。体温：36.8℃，舌薄苔，脉平。

2. 治疗

• 方剂：五味消毒饮
• 药物：
  • 金银花 6g
  • 菊花 6g
  • 紫花地丁 6g
  • 蚊休 6g
  • 半枝莲 6g
  • 白芷 3g
  • 浙贝母 6g
  • 桔梗 4g
  • 甘草 3g
• 煎服方法：5剂，水煎服，每日1剂

三诊

1. 病情变化

• 症状：脓液日见减少，一切进入正常状态，嬉戏而食欲旺盛。
• 体征：外耳道干净干燥，鼓膜溃孔残痕已模煳难见，舌薄苔，脉平。

2. 治疗

• 药物：丁半合剂2瓶，50ml,开水兑服，每日两次。第5日停药。

按语

• 按语：丁半合剂，乃干祖望拟订的协定处方之一，内含紫花地丁、半枝莲、金银花等品。与鼻渊合剂、参梅含片三药，俱为干祖望的王牌特效药，历30年而其誉不衰。