中医医案
患者信息
- 姓名：赵某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 职业：教师
- 婚姻状况：未婚
- 初诊日期：1998年4月2日
主诉
患者2年前无诱因出现左侧上下肢端发麻发紧感，进行性加重，伴左侧上下肢酸软无力，后发展为右侧上下肢无力，步态呈醉步态。经神经内科专家会诊，确诊为多发性硬化症。用激素、胞二磷胆碱、抗病毒药物治疗近1年，症状时好时坏。1周前上述症状加重，自觉腹胀满，1周未解大便，食少纳差，伴阵发性腹部隐痛，双上下肢无力，不能独自行走。
既往史
- 无家族类似疾病史
- 既往身体健康
体征
- 一般情况：右，营养中等，发育正常
- 神志：清楚，对答切题
- 面部：满月脸，球形腹，颜面胸壁皮肤满布痤疮，部分痤疮见脓点
- 四肢：双侧腋下，大腿内侧，下腹部皮肤见条索斑纹改变
- 神经系统：脑膜刺激征阴性，腹部稍胀，肠鸣音减弱
- 肌力：双上肢肌力4级，右下肢肌力5级
- 肌张力：偏低
- 感觉：右侧上下肢浅感觉稍减退
- 腹部：胀
西医诊断
- 多发性硬化症
望闻问切
- 面色：暗晦无华
- 视物：昏花
- 听力：左耳听力降低
- 头晕：耳鸣
- 肢体：酸软无力
- 腰膝手足：怕冷
- 舌象：澹红
- 脉象：沉细无力
中医诊断
- 病名：痿症
- 证型：肾阳不足，肾精亏虚