何某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2015年3月23日

主诉及病史

• 主诉：双上肢、颜面皮肤僵硬、紧绷感8年余，伴乏力、双手雷诺氏征、怕冷、轻微咳嗽，少量黄痰，胃纳一般，二便调。
• 查体：面具脸，硬指，双上肢、颜面皮肤僵硬，不能提捏，言语低微，舌淡白，苔薄白，脉沉细，改良Rodan皮肤评分(MRSS)15分。
• 辅助检查：X线：双下肺见肺间质纤维化。
• 中医诊断：皮痹
• 西医诊断：系统性硬化症
• 中医辨证：脾气亏虚，气血不足

治疗方案