李某肺胀医案
基本信息
- 患者：李某，男，76岁
- 初诊日期：2012年12月12日
主诉与病史
- 主诉：咳嗽咯痰、气喘反复发作20年，加重2周。
- 病史：20年前在冬季感冒后出现咳嗽、咯痰、甚则气喘，虽经治疗但反复迁延3个月后逐渐好转，但自此后每当气候变化或冬季即反复发作，曾诊为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病，给予相应对症治疗。2周前，患者因受凉后又出现咳、喘、痰症状加重而在当地医院经西医抗炎、解痉、化痰等治疗后症状好转，思中医中药治疗故来本院。
症状
- 咳嗽，咳痰量少清稀
- 心慌、胸闷、气短
- 不耐活动，稍活动心慌、胸闷、气短加重并伴气喘
- 怕冷，纳少不馨
- 腰际酸软，寐欠安
- 小便少，大便偏溏
- 舌质紫黯有瘀点，舌苔白腻
- 脉细弱促
检查
- BP：130/76mmHg
- 神清，精神欠振
- 面青唇紫，桶状胸
- 两肺底可闻及少许湿啰音
- HR：96次/分，房颤律
- 二尖瓣可闻及3/6级收缩期杂音
- P2亢进
- 腹软无异常
- 双下肢轻度浮肿
诊断
中医
- 诊断：肺胀（肺肾气虚，痰瘀痹阻）
西医
- 诊断：①慢性阻塞性肺疾病
- 诊断：②慢性肺源性心脏病，心房颤动，心功能2级
辨证
- 辨证：肺肾气虚，痰瘀痹阻