张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2011年7月22日
主诉及病史
- 主诉：渐进性鼻塞2年余，加重1个月。
- 症状：右侧间断鼻塞，1个月前左侧亦感鼻塞，涕多，嗅觉减退，伴头痛头胀、口干等症状。
- 无明显的季节性发病特点。
- 专科检查：
- 鼻黏膜色红，双下甲肿大，表面光滑。
- 右中鼻道见黯红色鼻息肉。
- 鼻中隔左偏，左中鼻甲见息肉样变。
- 鼻咽部见黄稠脓涕。
- 未引出自发性眼球震颤。
- 辅助检查：
- 血、尿常规无明显异常。
- 肝、肾功能正常。
- 鼻窦（冠状位）CT示慢性鼻窦炎、鼻息肉。
辨证分析
- 病因病机：因湿热壅滞鼻窍，积聚日久而形成息肉；肿物阻于鼻窍，清窍不通，脉络受阻，故鼻塞，嗅觉减退；鼻之上颏，颏之上为脑，其气上通于脑，湿热停聚，肺窍不利，故头痛、头胀、涕多；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热内蕴之象。
- 诊断：鼻痔，慢鼻渊（鼻息肉，慢性鼻-鼻窦炎）。
- 辨证：湿热蕴积鼻窍证。