牛某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2003年3月24日

主诉

因口腔溃疡反复发作20余年，加重1周就诊。

病史

患者无明显诱因反复发作口腔溃疡，疼痛难忍，服清热解毒药、抗生素、维生素等药物治疗后稍缓解，难以愈合，且反复发作。近1周舌面溃疡复起，疼痛明显，影响进食，伴心烦失眠，大便干。

体征

• 检查时可见：舌面4片小溃疡，最大约0.5cm×0.5cm,见黄白色分泌物
• 舌象：舌质红，苔薄黄
• 脉象：脉沉

辨证

气阴两亏，虚火上炎，上冲于心。

治疗方案