医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 职业：农民
- 就诊日期：1974年10月16日
主诉
四肢瘫痪，咳脓痰10天。
病史
- 发病时间：10天前
- 主要症状：发热、咳嗽、胸痛，继则口吐痰涎，四肢瘫痪
- 既往治疗：住院9天，使用氢化可的松、氯霉素、链霉素、维生素B1、维生素B12等药物及吸氧、输液治疗，病情继续加重
体征
- 体温：39℃
- 颈项：无抵抗
- 瞳孔：等大，对光反射存在
- 呼吸：微弱，喉中痰鸣
- 肺部：满布中小水泡音和痰鸣音
- 心脏：心音较钝，律齐，心率110/min
- 腹部：柔软，肝脾未触及
- 四肢：瘫痪，不能活动，不能翻身，膝腱反射消失，病理反射未引出
- 感觉：四肢痛觉明显减退
- 脉象：细数
- 舌象：舌伸不出
- 脑脊液：无色透明，蛋白阳性，糖1~5管阳性，细胞总数34个/mm³, 白细胞4个/mm³
西医诊断
感染性多发性神经炎
中医辨证
- 初期：肺热叶焦，津液消耗
- 后期：肝肾阴虚、筋骨失养