李英杰医案
患者信息
- 姓名: 沉某
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 医案编号: 011Q112
- 初诊日期: 2009年3月27日
主诉
右侧肢体颤抖4年。
现病史
- 症状: 右侧肢体不停颤抖，头部有时摇摆，走路不稳。
- 治疗情况: 在北京天坛医院诊断为“帕金森病”，现服“美多巴”，病情较前好转。
- 现症: 右侧肢体不停颤抖，并伴有紧掣感，头部有时摇摆，言语不清，情绪激动时病情加剧，面部表情呆滞，动作迟缓，倦怠乏力，急躁易怒，睡眠欠佳。大便偏干。
- 既往史: 糖尿病史10余年，诺和灵30R早20U、晚16U，餐前皮下注射；甲亢4年余，已治愈。
体格检查
- 步态: 慌张步态。
- 形体: 偏瘦。
- 面色: 萎黄。
- 舌象: 淡黯，苔薄黄。
- 脉象: 弦滑。
- 实验室检查: 餐后2小时血糖11.0mmol/L。
中医诊断
- 主证: 震颤
- 证型: 肝肾阴虚，肝风内动
- 兼证: 消渴，气阴两虚
西医诊断
- 主证: 帕金森病
- 兼证: 2型糖尿病
病位分析
病位在肝、肾，为本虚标实之证。