熊某医案

基本信息

• 患者姓名：熊某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 籍贯：湖南长沙
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：00891
• 初诊日期：1983年1月5日

初诊情况

1. 主诉

曾患乙型肝炎，近因工作劳累，现腹部胀大不适，下肢浮肿，少尿，神疲乏力，咳嗽气急。

2. 既往史

曾患乙型肝炎。

3. 体征

• 形体消瘦
• 腹部胀大如鼓，有移动性浊音
• 两胁隐痛
• 口干苦
• 便结

4. 舌脉

• 舌质深红光亮无苔
• 脉弦细而数

5. 辅助检查

• 谷丙转氨酶(GPT)正常
• 麝香草酚浊度试验(TTT)16U
• 硫酸锌浊度试验(ZnTT)20U
• A/G0.25/1
• HBsAg阳性
• 腹部B超及胸透

6. 西医诊断

肝硬化腹水并胸腔积液

7. 中医诊断

鼓胀

8. 辨证

肝肾阴虚，兼水湿内停

9. 治法

滋养肝肾，兼利水湿

10. 处方

• 沙参15g
• 麦冬15g
• 枸杞15g
• 生地黄15g
• 当归15g
• 川楝子10g
• 猪苓15g
• 茯苓15g
• 泽泻15g
• 牡丹皮10g
• 知母10g
• 滑石30g
• 阿胶15g

二诊情况

1. 服药后情况

连服20余剂，病情明显好转，纳增，腹部和下肢水肿均消失。

2. 新出现症状

• 情绪波动导致肝性脑病
• 症见烦躁不安
• 两手颤动
• 有时嗜睡
• 答非所问

3. 体征

• 舌质红绛无津
• 苔薄黄
• 脉细弦

4. 辨证

邪毒侵犯营血，危及心包

5. 治法

清营解毒，醒脑开窍

6. 处方

• 参须5g
• 麦门冬15g
• 生地黄15g
• 金银花15g
• 川连5g
• 丹参15g
• 玄参10g
• 郁金10g
• 石菖蒲10g
• 远志5g
• 安宫牛黄丸，每次1粒，日2次

三诊情况

1. 服药后情况

• 药后2天，患者神志清醒
• 双手不颤动
• 饮食渐进
• 肝性脑病症状完全控制

2. 辅助检查

• 肝功能转正常
• A/G倒置明显好转
• HBsAg阳性

3. 治疗方案

• 滋补肝肾为主
• 佐以益气健脾施治

4. 症状消失

诸症消失

按语

病因肝脾瘀血，久郁化火，耗伤阴津，虚火内扰而成。症见腹大胀满，面色萎黄，腰腿酸软，心烦口燥，夜寐不安，多梦，齿鼻衄血，大便干结，小便短小。舌质红绛少津或有裂纹，苔薄黄或光剥无苔，脉弦细或细数。治宜滋补肝肾，养阴利水。