中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 年龄：35岁
• 性别：未提及
• 婚姻状况：已婚
• 初诊日期：2015年7月1日

病情描述

初诊（2015年7月1日）

• 主要症状：下腹扪及包块2个月，按之不坚，时聚时散，偶有腹痛，痛无定处，小腹胀满，精神抑郁。
• 月经史：初潮13岁，周期5/30日。
• 妇科检查：双附件区增厚、压痛。
• B超结果：两侧附件区输卵管积水。
• 生育史：1-0-2-1，放置宫内节育器。
• 过敏史：无。
• 舌象：舌红，苔薄。
• 脉象：脉沉弦。

诊断

• 中医诊断：症瘕。
• 辨证分型：气滞证。

治疗方案