五十七、萎缩性胃炎伴肠化、异型增生
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 民族：汉族
- 职业：河北省邮电局离休干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1990年8月9日
- 门诊号：90-5674
病历摘要
主诉
胃脘嘈杂不适、纳呆10余年，加重伴胃中胀痛2个月。
现病史
10年前因工作紧张、饮食不节，常发胃脘部不适，纳少，每日不足300g。近2个月病情加重，不饥不食，每日进食量150g，只能进流食，胃脘部胀痛牵及两胁，遂住和平医院就诊。胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。病理诊断：腺体萎缩伴肠化、异型增生。
既往史
- 无肝炎、结核等传染病史
- 1988年8月15日行阑尾切除术
- 无药物过敏史
- 有烟酒嗜好，自14岁饮酒，150g/日，每日吸烟20支
- 日常两餐，饥饱不调
- 性情急躁易怒
体格检查
- 生命体征：P74次/分，BP19/10kPa
- 发育正常，形体中等，慢性病容，面色萎黄
- 咽部轻度充血，扁桃腺无肿大
- 心肺无异常
- 腹软，有压痛，肝脾未触及
实验室检查
- 红细胞：419万/mm³
- 血红蛋白：14.2g/dl
- 白细胞：5600/mm³，中性79%，淋巴21%
- 尿常规：(-)
- 便常规：(-)
- 肝功能正常
- HBsAg：(-)
- 血脂五项：Tch169 mg/dl, TG143, HDL-ch 26, LDL-ch 115, 脂浊(-)
- 心功能检查：窦性心律不齐，大致正常心电图，心音图不正常，心尖搏动图正常，心缩间期正常
- 结肠造影：未见异常
胃镜检查
- 1990年7月21日：和平医院纤维胃镜检查报告
- 胃底粘膜光滑
- 胃体粘膜红白相间，以红为主
- 胃窦粘膜中度红白相间，欠光滑，有丘疹样改变，可见粘膜下血管显露
- 诊断：慢性萎缩性胃炎
- 病理诊断：(窦)腺体萎缩(+)，肠化(+)，异型增生(+)
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生