刘某医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：14岁
• 职业：学生
• 初诊日期：1980年5月13日

主诉

患者自幼体弱多病，系早产儿。至6周岁尚不能行走，七八岁始能倚墙走几步。虽能行走，但步态不稳易跌倒，两足跟不能着地，跛行。西医诊断为小脑发育不全，脑型麻痹（痉挛型）。

体征

• 身躯较矮
• 头型大
• 智力语言皆无异常
• 两下肢肌肉松弛
• 两足畸形

中医辨证

• 证属五迟、五软之证
• 具体为五迟中之行迟，五软中之脚软、肌肉软

初诊治疗

• 方剂：地黄饮子
• 药物：熟地30克、石斛20克、寸冬15克、五味15克、菖蒲15克、远志15克、苁蓉20克、巴戟15克、肉桂5克、附子5克、丝子15克、甘草7.5克
• 煎服

复诊经过

• 5月22日至6月10日
  • 第1次复诊：服药3剂后自觉两腿软较前有力，能下蹲不需人扶，足跟稍能着地。
  • 第2次复诊：服药29剂后脚跟能着地，蹲立较以前灵活，行路较有力而快。用药前行500米地需2小时，且气弱多汗，现只需50分钟，且觉有力不汗出，舌苔薄润，脉滑有力。
  • 第3次复诊：经用上方23剂，疗效停在原有水平，补肾之方则效不显，必须改弦更张。

第二阶段治疗

• 方剂：补阳还五汤增味
• 药物：黄芪50克、丹参20克、红花15克、桃仁15克、当归15克、地龙15克、甘草10克、牛膝15克、川芎15克、赤芍15克、枸杞20克
• 另加：炙马钱子面10克，每次服0.5克，日服2次与汤剂同服

用药经过

• 1980年7月29日至1981年4月28日
  • 第1次复诊：服上方10剂，下肢肌肉跳动，当时不敢动，药力过后自觉两腿有力，可以离拐走路。
  • 第2次复诊：服药20剂后，两下肢明显有力。用药当时仍觉下肢肌肉跳动发热。
  • 第3次复诊：服药30剂后，效果更明显，两腿有力，脚跟能着地，离拐能行走300米。为验证已愈当医者面跳跃不停，从此恢复如常人。

按语

• 本案分二阶段治疗，第1阶段按肾元不足治疗，用地黄饮子温补肾元，初服两腿有力，病情有明显进步，但服至50余剂后则疗效停顿。
• 第2阶段从大补元气入手，辅以活血通络之剂，用补阳还五汤增味，尤其加入炙马钱子，效果更有新的突破。
• 用黄芪以补气，归、芎、丹参、桃、红以活血，益气通络，补而不滞，以马钱子通经络在本案中发挥其应有的作用。
• 张锡纯氏谓：“马钱子开通经络，透达关节之力，实远胜于他药”。张氏振颓丸治疗肢体痿废，方中重用此药。药物学谓：马钱子对增强麻痹肌群的肌力，恢复关节活动有一定的效果。
• 本病例用药后，肌肉跳动发热过后则肌肉强健有力。
• 总之，本病例用第2方两下肢功能有显着恢复，两下肢明显有力，行走轻健而稳，无摇摆现象，能步行3华里，入校恢复学习，迄今远期追踪，疗效满意。