医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名：金某某
• 性别：男
• 年龄：10岁
• 职业：小学生
• 初诊日期：1980年4月7日

2. 主诉与病史

• 主诉：患过敏性紫斑已8天。
• 既往治疗：曾在某医院治疗7天，使用激素及抗组织胺类药物，但效果不佳。

3. 体征与检查

• 验血结果：
  • 红细胞：5.36×10*12/L (536万)
  • 血红蛋白：109g/L (10.9克)
  • 白细胞：10.2×10*9/L (10200)
  • 中性白细胞：89%
  • 淋巴细胞：11%
  • 血小板：162×10*9/L (16.2万)
• 临床表现：
  • 两下肢紫斑密集，大小如绿豆至豌豆，少数融合成小片。
  • 压之不褪色，边缘色较澹，略高出皮肤，稍感瘙痒。
  • 膝关节以上紫斑渐少。
  • 食欲不振。
  • 脐周腹痛甚剧，腹软，无明显压痛区。

4. 治疗过程

• 初诊方剂：
  • 新疆紫钱草 15克
  • 广木香 8克
• 复诊情况：
  • 两下肢紫斑完全消失，不留痕迹。
  • 腹痛于服第1剂药后即止。
• 后续治疗：
  • 继续使用原方加减，巩固疗效。

5. 后续情况

• 两个月后家访：未复发。

6. 按语

• 总结：患者过敏性紫斑经中药治疗后，症状明显改善，腹痛消失，紫斑完全消失，未见复发。