医案整理

患者信息

• 姓名：洪××
• 年龄：29岁
• 性别：女
• 职业：工人
• 婚姻状况：已婚

主诉

婚后5年未孕。

现病史

• 月经情况：18岁初潮，周期56天/4060天，量中等，色澹夹有粘液。
• 闭经情况：现已闭经8个月。
• 其他症状：双乳溢乳，形体渐胖，半年体重由57公斤增加至69公斤，纳食不甘，乏力怕冷，腰痠多梦，性欲澹漠，带下甚少，二便尚调。

体征

• 体型：身材短胖
• 面色：浮白
• 甲状腺：无突眼及甲状腺肿大
• 舌象：澹胖，边有齿痕
• 苔象：白腻
• 脉象：沉滑无力
• 浮肿：双下肢有轻度凹陷性浮肿
• 溢乳：两乳头可挤出少量白色乳汁
• 生殖系统：阴毛稀疏，阴道正常，子宫后位稍小，宫颈光滑，附件(-)，分泌物白色粘液少量
• 眼科检查：眼底及视野检查未见异常
• 蝶鞍X线摄影：未见异常

诊断

• 西医诊断：闭经溢乳综合征
• 中医诊断：证属脾肾阳虚，痰湿内阻，冲任失调，气血逆乱

治疗方案