张×医案
基本信息
- 患者姓名: 张×
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 就诊日期: 2015年12月10日
- 就诊医生: 强宝全老师
主诉及病史
- 主诉: 四肢肌肉强直伴表情呆滞4a余，行动迟缓，症状进行性加重。
- 既往史: 曾于发病后就诊于天津市某大型三甲医院，经各项检查诊断为“帕金森综合征”，遂开始口服多巴丝肼片(美多芭)250mg治疗，起始时每次口服1/4片，1d2次，随着病情的发展，逐渐加量至每次口服1片，1d2次，症状改善后维持剂量服用2a。但近期患者症状明显加重，且开始出现幻觉等服用美多芭所致的不良反应。
体征及检查
- 刻诊:
- 神清，精神差，情绪低落，面容呆滞，应答迟缓
- 静止性震颤
- 四肢肌肉强直，肌张力呈齿轮样增高
- 慌张步态
- 嗜睡
- 纳呆
- 大便溏
- 夜尿多
- 舌象: 舌淡，苔白腻
- 脉象: 脉沉弦细
- 神经系统查体:
- 双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及膝腱、跟腱反射亢进
- 病理反射未引出
- 辅助检查:
- 头颅CT示: 脑萎缩
西医诊断
- 诊断: 帕金森病
中医诊断
- 诊断: 颤证
- 证型: 脾肾阳虚，虚风内动型