脾胃虚寒腹痛医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2015年1月22日
主诉与病史
- 主诉：上腹部隐痛，遇寒尤甚2年，加重1个月。
- 病史：
- 2年前因外出旅游，贪凉饮冷，进食大量冰镇饮料及食品后即腹痛腹泻，泻下稀水样便，日数十次。
- 就诊于当地医院，诊断为急性肠炎，经抗感染、对症支持治疗后病情缓解。
- 次日突遭暴雨袭击，又冒雨涉水，腹痛再作，自服消炎药后稍缓解。
- 每因受凉、饮冷上述症状反复发作，遂诊于贵州省人民医院。
- 体格检查：一般情况尚可，形体消瘦，心、肺无阳性发现，腹软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性。
- 辅助检查：三大常规、肝肾功能均正常，B超示：肝、胆、胰、脾无阳性发现。
- 胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌(++)。
- 经治疗后诸症缓解。
- 1个月前因劳累过度腹痛再发，腹痛隐隐，绵绵不休，遇寒或进食稍凉食物尤甚，自服消炎止痛药后症状加重。
既往病史
- 既往病史：患者素嗜生冷，平素饮食不节，生活无规律（喜熬夜打麻将）。
刻诊
- 症状：腹痛隐隐，绵绵不休，遇寒或进食稍凉食物尤甚，喜温喜按，面色少华，神疲肢倦，手足欠温，纳食减少，食后腹胀，大便稀溏，每日1次，舌澹苔白，脉沉缓。
- 查体：上腹部轻压痛，余无阳性发现。
诊断
- 中医诊断：腹痛（脾胃虚寒）。
- 西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（幽门螺杆菌感染）。
辨证论治
- 辨证：患者因平素贪凉饮冷，饮食不节，加之生活无规律，劳倦过度，有伤脾胃之阳。外出旅游劳累过度又暴饮生冷，重伐脾阳，脾阳既伤，中阳不振，脏腑失于温养，脉络凝滞，故腹痛绵绵反复发作；久用抗生素克伐脾土，致病久日深，难于缓解。