医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 初诊日期：2011年3月3日

主诉

便血10年余。

临床表现

• 排少量血便，色鲜红，有时呈喷射状。
• 大便每日2次，质不稀。
• 上腹正中至脐上2cm有一条索状物。
• 左少腹叩击呈鼓音。
• 中脘(+)、左天枢(+)。

辅助检查

• 结肠镜(2010年12月15日)：溃疡性直肠炎。
• 双源CT(2011年5月28日)：左半结肠肠腔狭窄，考虑炎性所致。

诊断

1. 溃疡性直肠炎（辨证为脾虚血瘀证）
2. 胃炎

初诊（2011年3月3日）

治疗方案