腔隙性脑梗死急性期医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：81岁
- 职业：退休
- 住址：沅江市
- 首次就诊日期：2014年3月26日
主诉
头昏、行走不稳20余天。
病史
- 20天前：无明显诱因出现头昏，活动时明显，无头痛、恶心呕吐、意识障碍等症。
- 3月26日：就诊湖南省中医院，头部CT结果示：双侧大脑基底节区多发腔隙灶可疑，双侧额颞部硬膜下积液，脑萎缩。入院后头部MRI结果为：左基底节区、左侧脑室旁急性脑梗死；右侧上颌窦、双侧筛窦、左侧额窦炎。西医诊断为“左脑多发性腔隙性脑梗（急性期），高血压病”。
现症
- 头昏
- 头晕
- 右下肢无力
- 走路不稳
- 纳可
- 寐安
- 二便调
查体
- 血压：165/98mmHg
- 舌象：紫黯
- 苔象：黄
中医诊断
- 中医诊断：中风（中经络，急性期）
- 西医诊断：多发性腔隙性脑梗死（急性期）
- 高血压病3级（极高危）
辨证
瘀阻脑络证。