医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2006年3月25日
主诉及病史
- 主诉：神疲乏力1年余，加重4个月伴肤痒、恶心。
- 病史：
- 2005年2月11日因劳累后出现神疲乏力，到某医院就诊。
- 2005年12月因过度劳累后神疲乏力加重，并出现肤痒、恶心、抽筋、尿少、便秘症状。
- 2006年3月6日神疲乏力加重。
- 2006年3月12日复查血肌酐368μmol/L,尿素氮16.52mmol/L。
- 2006年3月24日复查血肌酐447.7μmol/L,尿素氮20.44mmol/L。
- 2006年4月24日复查血肌酐368μmol/L,尿素氮15.2mmol/L。
- 2006年6月24日复查血肌酐244μmol/L,尿素氮15.77mmol/L。
- 2007年6月30日复查血肌酐107.6μmol/L,尿素氮8.33mmol/L。
检查结果
- 血常规：血红细胞3.4×1012L1,血红蛋白9.3g/L; 血红细胞3.2×102L~',血红蛋白9.1g/L,白细胞3.8×10L~`。
- 尿常规：红细胞满视野,尿蛋白(++)。
- 血生化：肌酐108.3u.mol/L,尿素氮7.1mmol/L,24h尿蛋白定量0.36g。
- 肾穿刺病理：IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)，肾小管—间质损害。
- 其他：血压130/80mmHg(已口服施慧达2.5mg,每日1次，倍他乐克12.5mg,每日1次)。
中医诊断
- 诊断：关格。
- 中医辨证：气血亏虚，血脉瘀阻，浊毒内留。