陈某某医案

基本信息

• 患者姓名：陈某某
• 性别：男
• 年龄：41岁
• 病程：左侧胸膜炎已5个月

主诉

• 左侧胸胁闷痛
• 咳痰色白
• 口不渴
• 胃纳尚可
• 大便偏干

舌脉

• 舌象：舌红苔白黄腻
• 脉象：脉弦

初诊日期

• 1976年1月8日

初诊方剂

• 方剂：十枣汤加味
• 药物：甘遂5克，大戟5克，芫花5克，大枣30克，白芥子5克，旋覆花15克，制香附10克，桔梗10克，枳壳10克，橘络10克，丝瓜络10克
• 服药情况：连服5剂
• 疗效：胸胁闷痛全除，咳亦渐止

复诊情况

• 停药后：虽然稍感胸闷，但未再发生胸痛
• 复诊方剂：守上方再进以巩固疗效

按语

• 原文引用：《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇指出：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”“脉沉而弦者，悬饮内痛。”“病悬饮者，十枣汤主之。”
• 柯韵伯注：仲景利水之剂，种种不同，此其最峻者也。……甘遂、芫花、大戟辛苦气寒而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之而尽，故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也。
• 中医观点：悬饮相当于西医的渗出性胸膜炎，临床常用十枣汤逐水取效，但必实证始可用。
• 临床分析：例97案胸膜炎病历20余年，其顽固的程度不言而喻。从本例胸胁闷痛咳时尤甚痰涎特多而脉弦有力来看，实证的临床表现是比较突出的。初诊本应采用十枣汤，但因年老久病，未敢遽投，而选用较为平稳的葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加味，虽然获得一些效果，但主症胸胁闷痛痰涎特多依然如故。至三诊时才放胆使用十枣汤加味，由于药证吻合，故初服3剂，患者即觉病去其半，继进9剂而病去十之七八。当时根据《内经》“大毒治病，十去其六”的精神和药下胃中不适的反应，曾在六诊时停用十枣汤而改用初诊方加减六天，不料病势退而复进，因仍用十枣汤加味再服8剂，终使悬饮十去其九，并予调理而安。可见用毒药治病，只要药与证符，就应大胆放手，除毒务尽，而不应踌蹰不前，或半途而废。何况十枣汤实有履险如夷之妙，非其他逐水峻剂可比。
• 甘遂、大戟、芫花的性味、功用及其与甘草相反的问题
  • 性味：柯韵伯谓“辛苦气寒而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济。”
  • 功用：同为逐水，但前人认为同中有异。
  • 现代药理研究：三药均对消化道粘膜有刺激作用，甘遂、大戟、芫花均能刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用，并能利尿，芫花且有止咳祛痰功效。
  • 甘草与甘遂、大戟、芫花的关系：东汉时并无甘遂、大戟、芫花反甘草之说，现代药理实验研究证明甘草量大于甘遂服之亦无害。中医所谓相反的药物，是指同用会引起严重不良后果（甚至致死）者而言，否则就不成其所谓相反。
• 大枣的作用：从保护胃肠粘膜来说是一致的。但张仲景为什么不用甘草而用大枣配甘遂、大戟、芫花？这样配伍的十枣汤固然屡建奇功，但如配以甘草，是否一定就会引起严重不良后果？这都有待今后从理论到临床不断进行研究，以求得更为确切的解答。