医案整理
患者信息
- 姓名：洪某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 初诊日期：2003年8月12日
主诉与病史
患者汗出后吹空调而出现恶寒发热，体温39℃，并伴有头痛乏力。血常规检查显示白细胞8.810°/L，中性粒细胞0.68。服用对乙酰氨基酚、感冒清热冲剂等药后汗出热退，但旋即复升。继用瓜霜退热灵、双黄连、清开灵等药物治疗，体温可降，但46小时后体温又升至39℃40℃。继续使用上述药物治疗6天，体温仍持续不退。患者来我院就诊，复查血常规：白细胞9.010°/L、中性粒细胞0.71。胸片示：右下肺可疑片影。遂住院治疗。
体征与检查
- 查体：热病面容，无汗，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧有脓点，双肺叩清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌红，苔黄腻，脉滑数。
- 辅助检查：支原体抗体阳性。
诊断
- 西医诊断：化脓性扁桃体炎，肺炎（待排）
- 中医辨证：热在气分