腰痛病医案
基本信息
- 患者姓名：言某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 就诊日期：2012年7月4日
主诉
腰部及双下肢疼痛伴活动困难3天。
现病史
患者自诉3天前劳累后，腰部及双下肢疼痛明显，尤以弯腰、下蹲时痛甚，活动困难，难以忍受。腰椎MRI示：①腰椎退行性改变：骨质增生，L3椎体后缘骨质增生，突入椎管；椎间小关节退变；②L4/5椎间盘明显膨出，硬膜囊前缘受压，双侧椎间孔明显变窄；L5/S1椎间盘变性并向右后膨突出，右侧椎间孔变窄及相应嵴神经受压。
体征
- 查体：腰部及双下肢疼痛明显，活动困难，不耐久行，尤以弯腰、下蹲时痛甚，遇寒加重。
- 舌象：舌澹红，苔白。
- 脉象：脉细。
- 局部压痛：腰4、5骶1椎间及椎旁压痛，双腿直腿抬高试验(+)小于60°，双跟臀试验(+)，双“4”字征（一），姆趾背屈肌肌力减弱。
- 穴位压痛：腰阳关、大肠俞等穴有压痛，无明显经络感传现象。
中医诊断
- 诊断：腰痛病
- 辨证：寒湿痹阻
西医诊断
- 诊断：腰椎间盘突出