中医医案
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 籍贯：甘肃省武都县
- 住院号：34201
- 初诊日期：2009年5月4日
主诉
反复皮肤紫癜8年，水肿3年，加重两月。
现病史
- 发病时间：2001年
- 主要症状：颜面、双手及双足皮肤紫癜，瘙痒，略高出于皮肤，压之不褪色
- 其他症状：2006年出现眼睑浮肿，肉眼血尿
- 治疗情况：2009年1月症状加重，查尿常规示：潜血3+，蛋白质3+。诊断为“紫癜肾”，行肾穿刺诊断为：假性膜增生性紫癜性肾炎(VⅥ型)，给予激素冲击、免疫抑制、抗感染、抗凝、调脂、输白蛋白等治疗，效果不佳
既往史
- 既往体健，未按序接种，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史
体查
- 体温：36℃
- 脉搏：92次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：16/10.67kPa(120/80mmHg)
- 神志：清楚
- 舌象：质淡，苔白
- 脉象：沉细
- 皮肤紫癜：颜面、双手及双足皮肤紫癜，满月脸，双眼睑浮肿，腹膨隆
- 腹部检查：腹围77cm,移动性浊音(++)，液波震颤(+)，双下肢轻度浮肿
辅助检查
- 24小时尿蛋白定量：8g/24h
- 血常规：红细胞计数3.41×10^12/L, HCT31.8%, 血红蛋白111g/L, 血小板计数250×10^9/L, 白细胞计数11.78×10^9/L, 淋巴细胞39.7%，中性粒细胞48.6%
- 生化全项：钙1.9mmol/L, 血肌酐50.5μmol/L, 总蛋白36.6g/L, 血清白蛋白18.9g/L, 血清球蛋白17.7g/L, 白/球1.1，总胆固醇6.93mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇1.82mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇4.44mmol/L
- 腹部彩超：胆囊壁毛糙，腹水（大量），双侧胸腔积液（少量），肝、胰、脾、双肾未见明显异常
- 胸部正位片：正常
诊断
- 过敏性紫癜
- 紫癜性肾炎，假性膜增生性紫癜性肾炎（Ⅵ期）