脑海损伤（脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤）医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 初诊日期：1975年5月2日
病史
患者头部被煤炭砸伤，于1975年3月5日至4月20日在某市人民医院住院治疗，诊断为脑干损伤、脑挫裂伤、颅内血肿、颅底骨折。入院时昏迷，进行了开颅手术（局麻下），术后进行了脱水、冬眠止血、抗感染等治疗，出院时仍有半身瘫痪和视力障碍。
体征
- 右眼视盘苍白明显，边缘稍不清
- 左眼底视盘色澹，左视力正常，右眼失明
- 右瞳孔4.5mm光反应消失，左瞳孔2.5mm光反应好
- 其余脑神经(-)
- 浅感觉好
- 右上肢肌力2级，左上肢肌力3级
- 左下肢腱反射稍活跃，左上下肢肌萎缩
- 左上肢不能做指鼻动作
- 左踝阵挛(+)
- 其余病理反射(-)
- 颈软，凯尔尼格征(-)
- 苔薄脉弦
诊断
- 脑干损伤
- 脑挫裂伤
- 颅内血肿
- 颅底骨折