腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：曹某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 就诊时间：2015年5月13日
- 出院时间：2015年6月9日
主诉
腰痛伴左下肢麻痛2年余，加重1周。
现病史
患者2年前劳累后出现腰痛，以酸胀痛为主，伴有左下肢放射性麻木、疼痛，间歇性跛行，至北京某三甲医院就诊，经行腰椎MRI检查后诊断为“腰椎管狭窄症”，建议手术，患者拒绝。回家卧床休息2周后疼痛缓解，未再就治。1周前因搬抬约30斤重物，致腰部扭闪，上症加重，翻身活动困难，不能直腰行走，弯腰行走不能超过5米，站立不能超过5分钟，夜里因疼痛而不能睡觉，经人介绍来诊。
体检
- 腰部肌肉：僵硬，弹性差，有条索样结节
- 压痛：腰4~骶1棘突两侧旁压痛(+)，左侧环跳穴压痛(+)
- 直腿抬高试验：双侧(-)，左侧(+)、右侧(-)
- 腱反射：膝腱反射左侧下降，右侧尚可，跟腱反射两侧消失
- 肌力：下肢肌力左侧Ⅲ-1级，右侧Ⅳ级
- 肌张力：双侧下降，左侧姆背伸肌力Ⅳ级，左臀及左下肢肌肉萎缩
- 腰椎活动度：前屈50°，不能后伸，左侧屈5°，右侧屈5°，不能旋转
辅助检查
- 2015年4月28日腰椎MRI：腰4
腰5及腰5骶1椎间盘向后下偏左脱出，硬膜囊受压，双侧椎间孔缩小，相应椎管变窄。 - 2015年5月13腰椎X线片：腰椎棘突右偏，腰4
腰5、腰5骶1椎间隙变窄；腰曲呈上弓下直型，椎曲V级，弓顶距离为0.1cm。
诊断
腰椎管狭窄症。