余某医案
基本信息
- 患者姓名：余某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2021年10月8日
主诉
反复腰部酸痛伴右下肢麻木疼痛1年，加重1周。
现病史
- 刻下症见：腰部酸胀，右小腿外侧麻木疼痛，双膝关节酸软发凉。
- 加重因素：劳累及天气变化时腰痛加重，卧床休息后缓解。
- 舌象：舌淡，舌下络脉青紫。
- 苔象：苔薄白。
- 脉象：脉弦紧。
体征
- 查体：腰椎生理弧度变直，腰椎椎旁及棘突间隙压痛，直腿抬高试验（±），加强试验（+），4字试验（-），屈颈试验（-），股神经牵拉试验（-）。
西医诊断
腰椎间盘突出症。
中医诊断
- 诊断：腰痛
- 辨证：寒湿瘀滞证