医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2014年11月29日
主诉及病史
- 主诉：摔伤致腰背部疼痛，活动受限18小时。
- 病史：
- 患者自述于入院前18小时，下楼梯时不慎滑倒，臀部先着地，致腰背部剧烈疼痛，不敢活动。
- 自行休息8小时后疼痛不缓解，故被他人送往当地医院，经拍X线片检查诊为“腰1椎体压缩性骨折”，故又转住我院，以“腰1椎体压缩性骨折”收住。
- 入院时腰背部疼痛肿胀明显，患者意识清楚，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，饮食如常，小便可自解，大便未行，受伤后无昏迷史。
- 患者平素体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病、风湿热等重大疾病病史；否认有“肝炎”、“结核”等急、慢性传染病病史；无手术外伤及食物药物过敏史，亦无性病及冶游史，预防接种史不详。
体征
- 脊柱：嵴柱生理弯曲存在，腰背部软组织肿痛，腰1棘突后凸畸形，压痛，叩击痛，无放射痛，嵴柱活动受限。
- 神经系统：双下肢肌张力不高，肌力V级，皮肤感觉无明显异常，腹壁反射存在，膝、跟腱反射无亢减，双踝阵挛阴性，病理征未引出，双下肢末梢血运良好，小便可自解，大便外行。
辅助检查
- 腰椎X线检查：提示：腰1椎体压缩性骨折。
- 腰椎CT检查：提示：腰1椎体压缩性骨折，未见明显骨块突入椎管，压迫硬膜囊。
西医诊断
- 腰1椎体压缩性骨折
中医诊断及证型
- 中医诊断：腰1椎体压缩性骨折
- 证型：气滞血瘀