医案整理
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 职业：退休员工
初诊（2014年4月7日）
主诉
咽喉疼痛，咽部灼烧感反复发作10余年，加重1个月。
现病史
10余年前开始反复出现咽喉疼痛，咽部灼烧感，进食时痛甚，多次在各家医院治疗（具体用药不详），效果不佳。1个月前出现咽喉疼痛加剧，进食困难，自服消炎药物后疼痛稍减，后疼痛又反复发作，逐渐加重。
体征
- 咽喉疼痛、灼烧感、异物感，进食时明显
- 口干欲饮
- 因咽痛而吞咽不利
- 慢性面容，表情痛苦
- 精神萎靡
- 腰膝酸软，乏力
- 畏寒，四肢凉
- 大便干结，数日一行
- 小便数，夜尿频
既往史
- 高血压病史30年，血压最高时180/120mmHg, 口服施慧达1片，血压控制一般
- 心脏病病史20年
- 乙肝病史5年
- 1998年行疝气手术
- 2002年行胆囊切除术
- 否认糖尿病病史
- 否认食物、药物过敏史
- 无特殊冶游史
- 有家族性高血压病史
体征检查
- 舌质黯红，苔薄白偏干，脉沉细弱
- 鼻黏膜黯红，中甲稍肿，鼻中隔偏曲，双侧鼻道未见明显分泌物及新生物
- 咽部黏膜红肿
- 双侧扁桃体I度大，表面见白色溃疡面，边缘界限清晰
- 咽后壁淋巴滤泡红肿
- 间接喉镜下舌根淋巴组织增生，喉黏膜肿胀，会厌舌面、舌根黏膜可见多个散在溃疡面、色白
- 双侧声带运动可，闭合可
辨证分析
久病多虚，溃疡病久阴虚益甚，热毒仍存，阴损及阳，阳气运化失司，肾阳为元阳，阳虚日久伤及肾元。火热内灼咽喉，肌膜腐蚀，耗津灼液；阴虚火旺，易灼津成痰，故见咽喉疼痛、灼烧感；累及于肾，伤及肾阳，故见腰膝酸软、乏力、畏寒、四肢凉、小便数、夜尿频；舌质黯红，苔薄白偏干，脉沉细弱，为阴阳两虚、热毒瘀结之象。
诊断
- 喉核疮（扁桃体溃疡）
- 咽疮（咽部溃疡）
辨证
阴阳两虚，热毒瘀结证