心肾综合征医案
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2006年8月14日
主诉
活动后胸闷、气急3年余，再发3天。
现病史
- 病史：高血压病史10余年。
- 2005年2月：突发气急，住院检查发现“右侧胸腔积液，主动脉瓣、二、三尖瓣关闭不全”，给予对症治疗，胸腔积液一直存在，后发现肾功能不全，最高Cr291mmol/L,诊为“扩张性心肌病，顽固性全心衰，心肾综合征”。
- 治疗经历：多次就诊于心内科、心胸外科，维持生命，对症予以强心利尿，多次抽胸水治疗，右侧胸水仍未完全消失，2月前予以血液透析，维持治疗至今。
- 3天前：胸闷心悸，动则加重，稍有胸痛，门诊进一步治疗，拟“扩张性心肌病，顽固性全心衰，心功能Ⅲ级，心肾综合征，右侧胸腔积液”收治入院。
入院时情况
- 睡眠：半卧位
- 症状：胸闷心悸，气急活动后加剧，小便量少，200ml/d,大便一日2次。
- 体检：
- 体温：36.5℃
- 血压：115/65mmHg
- 胸廓：桶状
- 右下肺：呼吸音消失
- 心界：向左扩大
- 心率：80次/分
- 杂音：二尖瓣膜区可闻收缩期3级隆隆样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及舒张期3级杂音
- 腹部：平软，肝脾肋下未及
- 双下肢：轻度凹陷性浮肿
- 舌象：质黯红，苔薄
- 脉象：细
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数：4.6×10°/L, 中性粒细胞0.656，红细胞计数3.64×1012/L, 血红蛋白97g/L, 血小板计数174×10°/L
- 尿蛋白：+++，尿红细胞10.5/HP, 尿白细胞89.7/μL
- 肾功能：尿素氮16.7mmol/L, 肌酐222.6μmol/L, 尿酸479μmol/L
- 脂蛋白：43.6mg/dl
- 血白蛋白：34g/L
- 心电图：一度房室传导阻滞，ST-T改变
- 心脏彩超：全心扩大，以左心扩大为主，室壁收缩活动减弱，肺动脉高压，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣重度反流
- 胸片：右侧中等量胸腔积液，部分呈包裹性及机化改变
- B超检查：胸水定位右侧胸腔积液，最深处约75mm的液性暗区
诊断
- 中医诊断：悬饮（饮邪瘀阻）
- 西医诊断：扩张性心肌病，心肾综合征，顽固性全心衰，右侧胸腔积液