中医医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：80岁
- 主诉：胸闷痛、喘憋1天，加重2小时
病历摘要
1. 病史
- 既往病史：高血压，冠心病心肌梗死冠脉支架术后，慢性肾功能不全（尿毒症期)，2型糖尿病，膀胱癌等。
- 入院前症状：胸闷，喘憋，汗出，不能平卧，时有心前区疼痛，无肩背放射痛，无压榨感，无明显心慌，无恶心呕吐，无腹痛，少尿，可见肉眼血尿，大便少。
2. 体征
- 体温：36.1℃
- 心率：61次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：165/71mmHg
- 急性病容，端坐呼吸，神清，精神可，双肺呼吸音低，满布湿啰音，心律齐，心音低，双下肢凹陷性水肿。
3. 实验室检查
- 血液检查：WBC 7.01×10°/L, N 80.4%, CRP 62.0mg/L, Cr 913.2μmol/L。
- 动脉血气分析：pH 7.140, PCO2 50.8mmHg, PO2 188.0mmHg, HCO3- 15.9mmol/L, BE -10.8mmol/L, K+ 6.30mmol/L。
- 超声心动图：主动脉硬化、左室舒张功能减低。
- 心电图：室上性心律，广泛前壁心肌缺血。
4. 初步诊断
- 心肾综合征
- 心功能不全（心功能2~3级)
- 慢性肾功能衰竭急性加重
- Ⅱ型呼吸衰竭
- 呼酸合并代酸
- 冠心病支架术后
- 高血压3级（极高危)
- 2型糖尿病
- 膀胱恶性肿瘤