中医医案

患者信息

• 姓名：秦某
• 性别：女
• 年龄：59岁
• 初诊日期：1997年10月29日

主诉

右侧上下肢无力2年。

现病史

• 病程：两年前乘无轨电车时，不慎从车门摔下，仰面摔倒在地，当时神清，四肢活动受限，急送往隆福医院，12小时后四肢活动恢复，此后，自觉右下肢无力、疼痛，后渐觉右上肢无力，并伴头晕耳鸣，以右侧为重。
• 症状：两年来诸症逐渐加重，但活动尚可。刻下症：右侧上肢无力、麻木，右肩部酸痛，右侧疼痛由腰部放射至下肢到足底，伴有足底麻木，行走无力，头晕、时有耳鸣，时胸闷，纳可，眠差（因腿部疼痛所致）。
• 面色：红润
• 精神状态：佳
• 舌象：澹红
• 苔象：薄白
• 脉象：沉细

辅助检查

• CT：颈C2/3、3/4、4/5椎间盘突出，C2C7椎体骨质增生，L4/5椎间盘突出，L3L5椎体骨质增生，L5/S1椎间盘退行性变。
• 头颅CT：未见异常

既往史

1997年因白内障行人工晶体置换术，手术成功。

中医诊断

• 诊断：痹证（气血不足，瘀血阻络）

西医诊断

• 诊断：颈腰椎间盘突出、颈腰椎骨质增生

治疗方案