医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 初诊日期：1986年2月21日
主诉与病史
- 主诉：全身反复出现红色肿块，结节，伴发热已近三年。
- 病史：
- 1983年5月，左眼眶周围出现肿块，局部皮肤稍红，经抗过敏治疗无效，改用抗生素和激素治疗后，肿块缩小，但一周后激素减量时肿块又见增大，波及面颊。
- 1983年9月，肿块病理活检示“脂膜炎”。出现持续性高热2周（体温39℃
40℃），采用强的松3560mg/日，治疗3个月后体温基本恢复正常，继而又反复发热，面部及双下肢出现结节，伴心悸，气急。 - 1984年1月，检查X线胸片和心电图示：“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55~60mg/日，治疗时间长达9个月。
- 1985年10月，体检时又发现肝肿大。
- 近两个月来发热，两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛，尿常规出现蛋白、红细胞，乃拟诊脂膜炎收入病房。
现病史
- 目前症状：身热起伏，热前畏寒，晨起略有咳呛，胸闷心悸，嗳气腹胀，肝区疼痛，下肢焮肿，皮下结节按之略感疼痛。
- 体征：
- T38.4℃，P92次/分，BP 18.7/10.7KPa
- 两颌下可扪及数个淋巴结
- 两肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 肝肋下3指，质软，有触痛
- 两下肢浮肿明显，面部、四肢和躯干部，尤以臀部以下大腿处皮下散在结节、红斑，部分融合成片状团块
辨证与诊断
- 辨证：肝主筋膜，脾主肌肉。肝阴不足，无以濡养筋膜，脾运失健，水湿浸淫肌肉。阴分久虚，湿郁化热，挟痰瘀交阻。
- 诊断：脂膜炎。恶核。