张瑞霞医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2008年10月6日
主诉
反复转氨酶升高3年余。
初诊情况
- 谷丙转氨酶：升高近3年，一般在100~300U/L，无不适表现。
- 排除因素：已知病毒性及药物性肝损伤、酒精性肝炎等。
- 西医诊断：考虑病毒性肝炎（未分型）。
- 治疗情况：服用五灵丸、益肝灵等中成药，谷丙转氨酶仍时高时低；后服用联苯双酯近1年，谷丙转氨酶降为正常，但停药后2周复查又为120U/L。
- 体征：形体较胖，自觉身体困重，口干口黏，不欲饮水；大便日2~3次，不成形，便时费力。
- 检查结果：肝病面容，有肝掌。肝功：总胆红素14.5μmol/L, 谷丙转氨酶259U/L, 白蛋白：球蛋白为39.2：30.7；肝炎系列：均阴性；腹部B超：肝、胆、脾未见异常。
- 舌象：舌质红，苔白腻，脉滑。
辨证分析
患者湿困脾胃，脾胃运化无力，则体胖、身重；湿浊上扰，则口干口黏，不欲饮水；舌脉均为湿困脾胃之征。