杨淑莲医案——肝郁乘脾，气不摄血案
患者信息
- 姓名：许某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 初诊日期：2012年6月16日
主诉
间断面色萎黄、乏力10年，加重伴胁肋胀痛、黑便7个月。
病史
- 10年前：面色萎黄，自觉乏力，胃脘部间断性疼痛，烧灼感，无恶心呕吐，偶有心悸气短，诊断为胃、十二指肠溃疡，缺铁性贫血。给予奥美拉唑、铁剂等口服，因服铁剂后胃痛加重放弃治疗。
- 近年：胃脘疼痛、泛酸间断发作，曾服汤剂及补血中药治疗未能有效控制，面色萎黄、乏力严重时曾输血治疗。
- 7个月前：因家庭纠纷，情志失调后出现右侧胁肋胀痛，时伴刺痛，自右肋下向背部放射，黑色软便，每日2次，诊断为上消化道出血，缺铁性贫血。给予泮托拉唑、法莫替丁等输注及输血治疗，症状好转后出院，出院后继续口服奥美拉唑等抑酸药物，面黄、乏力症状进行性加重，间断黑便。
刻下症见
- 面色萎黄、乏力
- 晨起口苦
- 活动后心悸、气短
- 胁肋胀痛
- 易惊
- 无发热、无咳嗽、咯痰、无腹痛
- 自汗、盗汗
- 手足心热
- 纳差
- 夜寐不佳
- 小便黄
- 黑色软便
舌脉
- 舌质澹
- 苔白
- 脉弦细数
既往史
- 吸烟史：40余年
- 胃十二指肠溃疡病史：10年
- 原发性高血压病史：10余年
- 冠心病病史：6年
- 冠状动脉支架术后：1年
实验室检查
- 外周血常规：
- 白细胞计数：11.47×10°/L
- 红细胞计数：2.56×102/L
- 血红蛋白：65g/L
- 血小板计数：564×10°/L
- 平均红细胞体积：60fL
- 平均红细胞血红蛋白含量：21pg
- 平均红细胞血红蛋白浓度：22%
- 血清铁测定：4.53μmol/L
- 血清铁蛋白：6μg/L
- 上消化道造影：胃及十二指肠溃疡
- 腹部超声：慢性胆囊炎，肝、胰、脾、肾未见异常
- 大便常规：褐色软便，潜血(+++)
- 心电图：窦性心律，ST段压低
西医诊断
- 缺铁性贫血
- 胃及十二指肠溃疡
- 上消化道出血
中医诊断
- 虚劳
中医辨证
- 肝郁乘脾，气不摄血