中医医案整理

患者信息

  • 姓名: 李某某
  • 性别: 男
  • 年龄: 37岁
  • 初诊日期: 1993年3月3日

主诉

患者于1990年初无明显诱因出现小腹胀满,小便频而量少,近3月症状加重,排尿时需按压下腹方可排出,时有恶心,纳饮减少,疲乏无力。

既往史

  • 隐性脊柱裂
  • 在某院摄片和CT检查示: 隐性脊柱裂
  • 膀胱有残余尿500ml
  • 诊断为神经原膀胱、肾功能衰竭

体征

  • 面色苍黄,眼睑苍白
  • 纳食不香,口淡无味
  • 腹胀难忍,腰腿软
  • 面目和下肢浮肿
  • 小便排出困难,每需按压下腹方可排出少许
  • 舌质淡黯、苔薄白
  • 脉沉细无力

实验室检查

  • 血Hb65g/L
  • BUN24.84mmol/L
  • CR707.2μmol/L
  • B超示膀胱有残余尿500ml

诊断

  • 神经原膀胱
  • 肾功能衰竭

治疗方案

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