中医医案整理
患者信息
- 姓名: 李某某
- 性别: 男
- 年龄: 37岁
- 初诊日期: 1993年3月3日
主诉
患者于1990年初无明显诱因出现小腹胀满，小便频而量少，近3月症状加重，排尿时需按压下腹方可排出，时有恶心，纳饮减少，疲乏无力。
既往史
- 隐性脊柱裂
- 在某院摄片和CT检查示: 隐性脊柱裂
- 膀胱有残余尿500ml
- 诊断为神经原膀胱、肾功能衰竭
体征
- 面色苍黄，眼睑苍白
- 纳食不香，口淡无味
- 腹胀难忍，腰腿软
- 面目和下肢浮肿
- 小便排出困难，每需按压下腹方可排出少许
- 舌质淡黯、苔薄白
- 脉沉细无力
实验室检查
- 血Hb65g/L
- BUN24.84mmol/L
- CR707.2μmol/L
- B超示膀胱有残余尿500ml
诊断
- 神经原膀胱
- 肾功能衰竭