小儿支气管肺炎医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：1岁
• 病历号：8368
• 初诊日期：2010年12月6日

初诊情况

1. 病史

• 主诉：发热伴咳嗽气喘6天。
• 病程：入院前3天不慎感冒，出现发热，鼻塞，流黄涕，咳嗽，气喘。
• 治疗情况：在当地卫生室给予口服咳特灵、克咳敏、利巴韦林、阿莫西林片等治疗，症状无减轻。
• 辅助检查：
  • 血常规：白细胞：12×10^9/L, 红细胞：5.6×10^12/L, 血红蛋白：120g/L, 血小板：100×10^9/L, 中性粒细胞百分比：80%, 淋巴细胞百分比：18%。
  • 胸片：双肺纹理增重，双下肺下野中内带处可见点片状阴影。
• 西医诊断：支气管肺炎。
• 中医诊断：肺炎喘嗽，证属风热闭肺，气郁痰阻。

2. 治疗方案

• 方剂：麻杏石甘汤加减。
• 药物：炙麻黄4g, 杏仁5g, 甘草5g, 石膏15g, 连翘6g, 银花6g, 牛蒡子5g, 苍耳子3g, 地龙5g, 桔梗5g, 川贝5g, 桑白皮6g。
• 用法：2剂，水煎服，一日一剂，分3次口服。

二诊情况

1. 病情变化

• 症状：发热减轻(37℃)，咳嗽气喘减轻，呼吸平稳。

治疗方案