中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 初诊日期：2003年9月15日
- 主诉：咳嗽8天，发热2天
现病史
患儿8天前始咳嗽，发热，自服退热消炎药无效，曾就诊于湖南省儿童医院留观4天，热退，但咳嗽不减，神疲纳减，口干喜饮，夜寐欠安。
体格检查
- 精神状态：欠佳
- 咽部：充血
- 扁桃体：I°肿大
- 心率：100次/分，律齐音可，无杂音
- 肺部：呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音
- 心腹：查体无异常
- 舌象：质红，苔黄腻
- 指纹：澹紫于风关
辅助检查
- 胸片：提示间质性肺炎
- 肺炎支原体抗体IgM：阳性
中医诊断
- 诊断：肺炎喘嗽
辨证
- 证型：痰热闭肺