中度萎缩性胃炎伴肠化、异型增生医案
病历摘要
一、基本信息
- 患者姓名：宋某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 民族：汉族
- 职业：河北省农科院干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年11月11日
- 门诊号：88-3957
二、病史
- 主诉：间断性胃脘部疼痛、胀满40年，加重3年。
- 既往史：无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史。
- 家族史：无同类病患者。
- 生活习惯：喜甜食，吸烟40余年，20支/日，常饮酒。
三、体征
- 生命体征：P78次/分，R18次/分，BP14.5/10.5kPa。
- 发育正常，形体消瘦，慢性病容，面色萎黄。
- 查体：胃脘及腹部有压痛，肝脾未触及。
- 实验室检查：
- 红细胞：470万/mm³
- 血色素：15g/dl
- 白细胞：6000/mm³，中性70%，淋巴30%
- 尿常规：(-)
- 便常规：(-)
- 肝功能正常
- HBsAg：(-)
- 心功能检查：窦性心律，心电图、心音图、心尖搏动图、心缩间期均正常。
四、诊断
- 中医诊断：胃脘痛
- 西医诊断：中度慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生
五、治疗过程
1988年11月11日初诊
- 症状：阵发性胃脘疼痛，以胀痛为主，下午、夜间较重，胸闷，咽痛、咽塞，口苦口臭，背痛，纳差(250g/日)，体重61kg,二便尚调，精神烦躁，失眠，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。