中医医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：25岁
• 初诊日期：1997年5月16日

主诉

右胁胃脘部不适2年余，加重半个月。

初诊

1. 现症

• 右胁胃脘不适（憋闷隐痛），食后尤甚
• 乏力，纳差，腹胀，嗳气
• 无泛酸烧心
• 精神不振，面色萎黄，形体消瘦
• 舌质澹红，苔白腻微黄，脉弦细
• 乙肝标志物 HBsAg、抗HBc 阳性
• 肝功能 SB 0.4mg/ml, SGPT 26U, SGOT 36U
• B超提示：慢性胆囊炎

2. 中医诊断

• ①胁痛（肝脾不和）
• ②胃痛（胆胃不和）

3. 西医诊断

• 慢性胆囊炎

4. 治法

疏利肝胆，和胃消痞

5. 处方

• 小柴胡汤合半夏泻心汤、枳实消痞丸加减
• 柴胡20g, 黄芩15g, 半夏12g, 党参 20g, 干姜12g, 黄连10g, 白术 12g, 茯苓 30g, 厚朴15g, 焦三仙各 20g, 枳实15g, 炙甘草10g
• 3剂，水煎服，日分3次服

二诊

1. 现症

• 胃脘憋闷隐痛等症状减轻
• 仍食少乏力
• 二便正常
• 舌质澹红，舌苔白腻微黄，脉弦细

2. 治法

疏利肝胆，和胃消痞

3. 处方

• 继服上方
• 3剂，水煎服，日分3次服

三诊

1. 现症

• 胁痛及胃脘憋闷疼痛等症状时发时止
• 每遇饮食不慎则发，食量增加
• 乏力减轻，余无不适
• 舌澹红，苔白，脉弦细

2. 治法

减少苦寒之剂

3. 处方

• 继服6剂，水煎服，日分3次服

四诊

1. 现症

• 精神好转，胃脘不适等现象已消失
• 饮食正常，乏力减轻
• 但仍精神欠佳
• 舌质澹红，舌苔白，脉弦细

2. 治法

中寒已消

3. 处方

• 上方去干姜，加黄芪20g
• 6剂，水煎服，日1剂，日分3次服

五诊

1. 现症

• 精神尚可，右胁及胃脘部未有不适
• 饮食稍差，余无不适
• 舌质澹红，舌苔白，脉弦细

2. 处方

• 继服三诊方巩固治疗
• 半夏12g, 党参20g, 干姜12g, 黄芩15g, 黄连10g, 柴胡20g, 白术12g, 茯苓30g, 厚朴15g, 焦三仙各20g, 枳实15g, 炙甘草10g
• 6剂，水煎服，日1剂，日分3次服

按语

本病桉胸部及胃脘部憋闷隐痛久治不愈，并有右胁不适，问其治疗多为健脾和胃之品而效果欠佳。胃痛之病属临床常见病多发病，常规治疗不效必然病机复杂。足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满。此病人病因饮酒及劳累而加重，劳累伤气，酒伤肝胆且生湿热，导致肝胆郁滞，郁而化热，横逆侵犯脾胃，运化失常，升降失司而出现上述诸症。故用半夏泻心汤、枳实消痞丸、小柴胡汤疏利肝胆，和胃消痞，寒热并用。服药后胃脘憋闷疼痛等症状消失，舌苔黄腻改善，说明湿热已去，故减去黄连之苦寒，又因病人乏力而精神不佳，气虚表现未除，加用益气之黄芪则邪去正安。诸药合用共成疏利肝胆、和胃消痞之剂。