沈丕安医案

案例简介

• 患者信息：史某某，男，25岁。
• 就诊时间：1982年7月起发热，1983年2月25日住入我院。
• 主要症状：发热、全身皮肤发疹、关节痛、咳嗽、淋巴结肿大、脱发、胸腔积液和心包积液。

体检与实验室检查

• 体检：

  • 体温：40℃
  • 精神萎软，面色苍白、消瘦，头发稀少
  • 二颈、二腋下均扪及多颗黄豆至蚕豆大小的淋巴结
  • 右肺呼吸音减低，无啰音
  • 心界向左扩大，心律齐，心率110次/分
  • 腹平软，肝肋下二指，脾未及，无腹水征
  • 下肢不肿，四肢关节无畸形肿胀
  • 全身皮肤有斑片状色素沉着
  • 舌苔薄黄，脉滑数

• 实验室检查：

  • 血红蛋白：8~100g/L
  • 血白细胞：(5.3~9.05)×10°/L
  • 血沉：90~108mm/h
  • 尿常规：蛋白(+)，红细胞(+)，白细胞1~3个
  • 血清蛋白：52~79mg/L
  • 类风湿因子：(-)
  • 肝功能：麝浊10单位，锌浊18单位，谷丙转氨酶40单位以下
  • 血清总蛋白：47g/L, A20g/L, G27g/L, A/G1:1.53
  • 血清肌酐：1.2
  • 尿素氮：5.03mmol/L
  • 免疫球蛋白：IgG7.65g/L, IgA 4.86g/L
  • 血涂片找到狼疮细胞3次以上

• 影像学检查：

  • X线胸片：左肺部有多量小斑片状阴影，右侧有大片状积液，心界增大
  • X线意见：肺间质炎, 右胸腔积液, 心脏增大
  • B超：肝脾大
  • 心电图：低电压趋势

中医辨证

• 辨证：邪热内蕴夹湿，热久损伤正气

治疗方案