中医医案整理
患者信息
- 姓名：施某
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 初诊时间：2009年3月5日
主诉
中脘胀闷反复发作2年余。
病史
- 患者2年多以来中脘胀闷反复发作，嗳气频作。
- 形体消瘦，纳谷不馨。
- 大便干结如栗，排便不畅。
刻诊
- 中脘胀闷，纳差消瘦，大便秘结不畅。
- 舌红，舌体胖，苔薄白腻，脉小弦。
辅助检查
- 胃镜示：十二指肠球炎，糜烂性胃炎（伴胆汁反流，萎缩)。
- 病理活检：慢性炎症(+)，萎缩(++)，肠化生(++)。
诊断
- 中医诊断：胃痞。
- 西医诊断：慢性浅表萎缩性胃炎伴肠化生。
辨证
脾虚肝郁，痰瘀互结，肠失濡润。