中医医案
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男性
- 年龄：44岁
- 职业：干部
- 病历号：C493584
- 初诊日期：1993年4月27日
主诉
下肢无力伴胸部束带感4月。
病史
- 入院时间：1993年2月15日
- 入院科室：神经科病房
- 诊断：嵴髓脱髓鞘病变
- 检查结果：CT及磁共振检查提示：上胸段嵴髓(T1~T3平面)变性脱髓鞘改变；肌电图示：左下肢中枢性损害
- 治疗情况：用地塞米松、低分子右旋糖酐等治疗后症状有所好转，出院时口服强的松40mg/日，并逐渐减量，但减量过程中下肢无力、麻木等加重，生活难以自理
现症
- 胸闷憋气
- 肩背发紧，状如束带
- 双下肢发麻发凉，左侧为著
- 腿软无力，活动不便
- 舌象：暗红
- 苔象：白
- 脉象：细弦
辨证立法
证型：脾肾不足，气血两虚，寒湿阻络