张静医案

患者信息

• 姓名：袁某
• 性别：女
• 年龄：49岁
• 职业：工人
• 住院号：36355
• 入院日期：1999年3月31日

主诉

• 关节疼痛15年
• 口眼鼻干燥5年

现病史

• 15年前居住潮湿，出现左膝疼痛，无肿胀，后出现游走性全身关节肌肉疼痛，酸困不适，呈间歇性，无恶寒、发热，关节僵硬不适，活动不利，未作诊治。
• 近5年出现口干、欲频饮，鼻腔干燥，双目干涩不适，全身肌肤甲错，继后出现牙齿变黑呈碎片状脱落。
• 近12年服用干硬食物需水冲服，病后动则气短，日渐消瘦，体重减轻，五心烦热，大便干结、34天1次，小便短少，双下颌、左腋下可触及肿核。
• 舌象：暗红少津、有裂纹
• 脉象：细弱

体征

• 眼科角膜荧光染色呈弥漫性点状着色
• 双侧腮腺无肿大

辅助检查

• ASO(-)
• RF(+) 1:320
• ESR 45mm/h
• IgG 25.5g/L
• IgA 1.51g/L
• IgM 2.95g/L
• C3 720mg/L
• ANA(卅)，斑点型
• ds-DNA(-)
• ENA(+)，双扩散：SSA(-)，SSB(-)，Sm(-)，RNP(-)
• 免疫印迹：52KD，DNA-EB-PCR(-)
• ALT 433.42nmol·s-1/L
• r-GGT 30U
• 血浆总蛋白 90.92g/L
• 白蛋白 42.65g/L
• 球蛋白 48.27g/L
• TTT 3U
• 血红蛋白 69g/L
• 白细胞计数及尿常规在正常范围

西医诊断

• 原发干燥综合征

中医诊断

• 病名：燥痹
• 证型：肝肾阴亏型

治疗方案