中医医案

患者信息

  • 姓名:于××
  • 性别:男
  • 年龄:36岁
  • 职业:干部
  • 初诊日期:1986年10月11日

主诉及现病史

  • 主诉:患者一年前因患痔疮,自服偏方(柿饼二斤、香油半斤,加蜂蜜组成),而后出现腹痛、泄泻,日4~5次,初呈水样便,后便末带血、色暗红,每日多达20次。
  • 现病史:查纤维结肠镜报告为慢性非特异性溃疡性结炎,部分粘膜腺体呈不典型增生。曾在山西省几家医院就诊或住院治疗,服中药及强的松、氢化考的松、黄连素、庆大霉素灌肠治疗等,以及气功治疗,症状时轻时重。

现症

  • 每日泄泻:4~5次
  • 大便:色黑,煳状
  • 腹胀痛
  • 乏力
  • 怕冷
  • 纳差
  • 恶心
  • 时感心悸
  • 舌质:淡
  • :薄白
  • :沉细
  • 化验:血色素80g/1, 便潜血:阳性

辨证

  • 证型:脾肾阳虚,证属脏毒

治疗方案

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