医案整理

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：望城
• 初诊日期：2011年7月25日

主诉

月经停闭1年余。

现病史

• 既往月经情况：13岁初潮，月经规则，周期45/2830天，量中等，色黯红，无痛经。
• 生育史：2003年平产一活女婴。
• 月经异常情况：2008年开始出现月经后期，周期2~3月一行，2009年病情加重，月经周期长达半年至1年，伴心悸、失眠，服中药调理后上症改善，但月经周期未见缩短，并发月经过少，需黄体酮药诱。

体征

• 面色：黯滞
• 痤疮：满面痤疮
• 乏力：乏力
• 心悸：心悸
• 失眠：失眠多梦
• 性欲：性欲明显减退
• 二便：二便调
• 舌象：舌尖红，苔薄干
• 脉象：脉沉细
• 末次月经：2010年6月，量少，色澹红，无痛经血块，无乳房胀痛等不适
• 妇检：外阴阴道正常，分泌物少，宫颈光滑，宫体后位，偏小，双附件正常

诊断

• 西医诊断：高泌乳素血症
• 中医诊断：闭经

辨证

• 初诊：瘀血阻络
• 二诊：疏肝解郁，活血调经，豁痰开窍
• 三诊：疏肝柔肝，活血通经
• 四诊：逍遥散加减，疏肝解郁，柔肝调经

治疗方案