陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 入院日期：2014年9月3日
- 主要症状：全身乏力伴双下肢浮肿3月
既往病史
- 2008年因呼吸困难、持续干咳于当地某医院诊断为“间质性肺炎”。
入院症见
- 全身乏力
- 双下肢浮肿
- 呼吸困难，不能平卧
- 咳嗽无痰，偶胸闷心慌
- 纳差眠可
- 小便伴少量泡沫
- 尿频尿急
- 无发热
- 大便日1次，质稀
- 舌质红、苔厚腻
- 脉沉弦数
体征
- 体温：36.8℃
- 心率：98次／分
- 呼吸频率：18次／分
- 血压：110/80mmHg
- 双肺呼吸音粗
- 双下肺可闻及湿罗音
- 双下肢轻度浮肿
辅助检查
- 2014年9月4日化验尿常规：
- 尿常规：419.1p/ul，潜血（＋＋＋），尿蛋白（+）
- 24小时尿蛋白定量：1.33g/24h
- 血沉：50mm/h
- C反应蛋白：35.3mg/L
- ANA定量：1:1000
- 抗中性位细胞胞浆抗体（MPO）：定性3＋，定量19.71
- 胸部CT：肺间质纤维化，间质性肺炎
中医诊断
- 水肿：脾肾亏虚，湿浊潴留
西医诊断
- ANCA相关性小血管炎（ANCA相关性小血管炎肾损害）
- 肺间质纤维化（炎症后）