医案整理
患者信息
- 姓名: 娄某
- 性别: 女
- 年龄: 64岁
主诉
患者2年前出现双手掌指关节、双腕关节酸痛，渐致双膝关节痛。
既往史
- 在多家医院查类风湿因子阳性，ANA1:640，抗ds-DNA抗体阳性，24小时尿蛋白定量超过0.5g，诊为系统性红斑狼疮。
- 曾服泼尼松和中药汤剂等药物治疗，疼痛略有缓解。
现病史
- 入院时症状：双手、双腕、双膝关节痛，活动受限，发热，咳嗽，乏力，气短，脱发，双下肢可凹性水肿，贫血貌。
- 体征：舌暗，苔黄，脉沉细。
- 实验室检查：
- 血沉107mm/h
- 类风湿因子87.4IU/ml
- 肌酐清除率53.19ml/min
- 抗ds-DNA抗体阳性
- C367.3mg/dl
- 24小时尿蛋白定量0.52g
- ANA1:5120
诊断
- 西医诊断: 系统性红斑狼疮
- 中医诊断: 痹证（肾虚湿热证）