医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：教师
- 初诊日期：2004年8月3日
- 病志号：04080359
主诉与病史
- 主诉：失眠已2年，西医诊断为神经衰弱，曾服多种镇静药物，收效不显。
- 病史：入夜则心神烦躁，辗转反侧，不能成寐。素喜深夜工作，疲劳至极时，常饮咖啡提神醒脑，习惯成自然，故入夜则兴奋不寐，昼则头脑昏沉不清，萎靡不振，口干易汗，头昏耳鸣，腰酸疲惫。
舌脉特征
- 舌象：舌光红无苔，舌尖如草莓状红艳。
- 脉象：脉弦细而数。
辨证分析
- 辨证：水亏火旺，心肾不交。
- 按语：
- 《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也··心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”
- 该患思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水不能上济于心；又饮咖啡，助火伤阴。
- 《灵枢·脉度》篇云：“肾气通于耳”；《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府”。且肾主骨生髓，脑为髓之海。肾水不足则耳为之鸣，腰为之酸，头为之晕。
- 观其舌尖如草莓，光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象。
- 辨为心肾不交之证，治当滋其肾水，降其心火。